红网时刻新闻5月26日讯（通讯员 韩先稳）“王奶奶，您的血压控制得很稳定，最近天气闷热，千万记得按时吃降压药，我下周再过来复查。”在赤洪村75岁独居老人王奶奶家中，观音阁镇中心卫生院家庭医生朱医生一边仔细登记老人的健康数据，一边细致叮嘱日常养护注意事项。这温情务实的一幕，正是观音阁镇中心卫生院深耕家庭医生签约服务、切实打通慢性病患者和老年群体健康服务“最后一公里”的日常缩影。

为切实解决辖区特殊群体就医难题，观音阁镇中心卫生院持续推进家庭医生签约服务提质扩面，聚焦高血压、糖尿病、慢阻肺等慢性病患者，以及高龄、失能、半失能老年人的就医刚需，精准对接群众需求，量身打造个性化上门服务套餐，实打实落实签约履约服务，真正做到签约全覆盖、服务有温度、健康有保障。

上门服务“三个一”：慢病管理更精准

针对辖区老年慢病患者普遍存在的出行不便、就医排队耗时、居家健康监测不连续等实际问题，观音阁镇中心卫生院家庭医生团队优化服务模式，制定并落实“三个一”标准化上门服务机制，让慢病管理更精细、更精准、更常态化。标准化、常态化的上门服务，有效提升了辖区慢病管控成效。截至目前，全镇已有2947名签约慢性病患者及高龄、失能、半失能老年人持续享受常态化上门健康服务，辖区糖尿病患者血糖达标率提升至94%，高血压患者病情平稳控制率达92%，群众居家健康保障水平显著提升。

“移动诊室”进家庭：老年人有了“健康靠山”

以往行动不便的老年患者，就医需要家属陪同、奔波往返医院，费时费力、十分不便。如今，观音阁镇中心卫生院将诊室“搬”到群众家门口、病床边，彻底破解了老年重病群体的就医难题。

74岁的戚大爷常年患有糖尿病、冠心病，加之脑梗后遗症导致行动不便，外出就医极为困难。自签约家庭医生服务以来，医护团队定期上门为他采血、测血压、做心电图检查，结合身体状况动态优化联合用药方案。“以前看病要儿女请假陪跑医院，现在医生主动上门服务，在家就能做检查、调药方，实实在在解决了我们的大难题！”戚大爷由衷感慨道。

据了解，观音阁镇中心卫生院家庭医生团队全程配备便携式心电图机、血糖仪、血压计、伤口护理包等全套便携诊疗设备，可在家中完成基础检查、慢病诊疗、基础护理等多项服务。同时建立闭环诊疗机制，针对病情复杂、需进一步诊疗的患者，依托绿色通道联动上级医院专家，提供远程会诊、协助转诊转运等服务，实现“上门初筛、精准研判、高效转诊”的全流程健康保障。

暖心故事：一张上门服务清单背后的承诺

在观音阁镇中心卫生院每一位家庭医生团队队长的工作笔记本上，都详细记录着辖区重点服务对象清单，清晰标注了高龄独居、失能半失能老人的姓名、住址、联系方式、用药情况以及下次上门服务时间，一户一档、动态更新、精准对接。“辖区每一位重点老人的身体状况、养护需求我们都烂熟于心，什么时候需要复查、什么时候药品即将用完，我们都提前做好安排，绝不遗漏一户、耽误一人。”家庭医生团队队长舒医生说道。

贴心高效的上门服务，多次为危急重症患者争取到宝贵救治时间。今年4月，72岁的签约居民向爷爷深夜突发胸痛、胸闷心慌等不适症状，家属第一时间通过家庭医生联系卡拨通求助电话。接到诉求后，家庭医生迅速携带氧气袋、便携式心电图机和急救药箱赶赴现场，15分钟内抵达老人家中开展紧急处置，随后协助通过120转运至医联体医院，老人最终被确诊为急性心梗。因前期处置及时、转运高效，老人成功脱离生命危险。“这份家庭医生签约服务，签的是协议，守的是性命！”向爷爷的儿子紧握医护人员的手连连致谢。

政策赋能：上门服务有规范、有保障

为让暖心医疗服务可持续、规范化落地，观音阁镇中心卫生院结合辖区服务实际，制定《家庭医生上门服务规范》，清晰界定服务项目、规范服务流程、明确服务标准，让上门服务有章可循、有据可依。其中，免费服务项目涵盖健康状况评估、慢性病随访、个性化用药指导、健康知识宣教等基础便民服务，全方位满足群众日常健康需求。

下一步，观音阁镇中心卫生院将持续优化服务模式、扩大服务覆盖面，逐步将严重精神障碍患者、术后康复期老年人纳入重点服务管理范畴。同时积极探索家庭病床服务与上门诊疗服务深度融合，让更多行动不便的慢性病患者、老年居民，足不出户就能享受优质、便捷的规范化医疗照护，用心用情筑牢基层民生健康防线。